现代老年医学理念1234
现代老年医学理念1234
老年医学经过漫长的实践和研究，获得了长足的进步。1909年Nascher将拉丁文geras(老年)与iatriko(治疗)创造了老年医学(geriatrics)这一名词，标志着老年医学学科的形成。上世纪30年代末，英国学者Warren首先提出了老年综合评估，标志着现代老年医学的形成。老年医学如何发展一直是业内人士感到困惑、迷茫问题，但学科的服务对象往往决定了学科发展的范围和方向。老年医学的主要服务对象是衰弱老年人，他们在重度衰老的基础上患有多种慢性病、老年综合征、使用多种药物、部分或完全失能，还有复杂的心理、社会等问题。老年医学的主要任务正是为了识别、评估、防治衰弱老年人的健康问题，因而老年医学是一门擅长重点关注衰弱老年人的专业。既然老年医学的主要服务对象是衰弱老年人，尽管他们各有其特点，但存在于他们之间的共性，通常决定了老年医学发展的范围和方向。作者将这些共性总结和归纳成了现代老年医学理念1234。
一、一大目标
人口老龄化中最具有挑战性问题是失能老年人的增加，这不仅影响老年人的生活质量，也给家庭和社会带来沉重的负担。因此，老年医学的首要目标不是治愈疾病，而是为老年人提供全面、合理的治疗与预防保健服务，最大限度地维持或改善患者的功能状态，提高独立生活能力和生活质量[1]。老年人医疗服务并非单纯为了治疗疾病和降低病死率，更是为了维持功能和延长健康预期寿命。功能是指老年人独立完成日常生活活动的能力。它是反映老年人心身健康状态的最佳指标(而不是疾病)，也是判断老年人是否需要医疗和社会服务的重要依据，较疾病更能预测老年人对医疗和社会服务的需求。为了达到上述目标，临床诊疗模式应做到两个转变。首先，要从"以疾病为中心"的诊疗模式向"以患者为中心"的个体化诊疗模式的转变，这不仅关注疾病本身，更关注老年人的日常生活能力。其次，应从目前的慢性病治疗模式向失能预防模式的转变，充分发挥老年康复学和护理学的作用，不允许功能受损转变成失能。通过采取各种措施，使老年人晚得病、少得病、病而不残、残而不废，最大限度地维持或改善其功能状态，提高其生活质量。美国老年医学会指出"促进健康和维持功能是卫生保健机构的基本任务" ，建议各医疗单位常规评估老年人的功能状态，并将其视为第六大生命体征(疼痛为第五大生命体征)。
二、两大特色[2]
1．整体性(integrality)：
人是一个心身紧密相联、与周围环境融为一体的整体。大脑与周围器官之间存在一种复杂的相互适应关系，并受社会和心理的刺激。环境和心理应激是潜在的致病因素，情绪可能充当机体应激事件与生理功能变化之间的桥梁，心理、社会和环境等因素已构成疾病的重要原因。只有全面评估患者的生理、心理和社会等层面的问题，才能有效地理解和处理老年人的健康问题。目前的医疗体系仍然是"以疾病为中心"的专科单病种模式为主导，老年人因患有多种慢性病，往往辗转多个专科就诊，导致过度检查、多重用药、治疗冲突和医源性问题。这种传统的诊疗模式既不能满足老年人复杂医疗的需求，也不能同时解决与疾病相关的功能、心理和社会问题。老年医学强调"以患者为中心"的个体化医疗，体现的是"生物-心理-社会-环境"医学模式，关注的是老年人的整体健康状态。一是疾病总是属于患者的，而孤立的器官、系统疾病是不存在的。在诊治老年病和老年综合征基础上，要考虑心理和社会等因素对健康和功能的影响。二是老年人多病共存，要重视治疗某病的药物对并存疾病的负面影响，因为治疗的是整个患者，而不仅仅是治疗患者的某一种疾病。三是疾病总是影响患者的日常生活、家庭生活和社会生活，疾病和生活总是不可分开的。要关注老年人的需求和期望，要了解疾病对患者的影响，患者对疾病的反应、看法、顾虑和需求。以整体健康为最终目标，疾病是患者的一部分而非全部，患者的需求和期望与疾病同等重要。在医疗决策过程中，需要医患双方沟通和讨论后再进行决策。
2．连续性(continuity)：
老年医疗服务是一个涵盖了急性医疗到社区家庭照顾的连续性的全过程，在配套关怀背景下(诊所、医院、养老院、家庭)，向老年人提供连续性医疗服务，强调关注老年人功能状态和合理利用医疗资源。根据老年病的发生发展规律，老年病可分为慢性期、急性期、亚急性期、失能期和终末期等。老年医疗服务也可分为慢病管理、急性医疗、亚急性医疗(中期照料)、长期照料和临终关怀等类型。由于多数老年病不可治愈，老年人出院评价指标不能采用传统的治愈、好转等疾病转归指标，应采用功能改善状况来评价。老年人因急危重症而住院，经抢救病情稳定，在出院前应做老年综合评估。如生活自理者可回家治疗，失能且有康复潜力者转入中期照料病房继续治疗，失能无康复潜力者应转入长期照料机构；如病重不可恢复，且预期寿命<6个月者转入临终关怀病房。总之，应先做老年综合评估，再安排老年人出院后的去向，并进行长期随访，其目的是降低复诊率、再住院率和医疗费用。
三、三大核心[3]
1．多学科团队(interdisciplinary teams)：
老年病多学科团队始于20世纪90年代，由美国纽约市约翰-哈特福德基金会首先发起。由于老年病的复杂性和特殊性，单靠老年病医师和护士难以完成如此艰巨的工作，需要打破专科化的垂直分科架构，组建一个多学科团队。通常由老年病医师、护师、药师、康复师、社会工作者等核心成员组成，必要时还需要心理师、营养师、职业治疗师等人员参与。目的是为老年人提供全方位的医疗服务，如防治疾病、功能康复和提高患者生活质量等。一个高效的多学科团队的标志是具有灵活性、互相尊重，并始终关注老年人的需求和愿望。
2．老年综合评估(comprehensive geriatric assessment)：
老年人在衰老的基础上常有多种慢性疾病、老年综合征、不同程度的失能和接受多种药物治疗，还有复杂的心理、社会问题。生理、心理和社会因素三者息息相关，共同影响老年人的健康状态，也增加了诊疗难度。传统的医学评估(病史、体查及辅助检查)仅局限于疾病评估，不能反映功能、心理及社会方面的问题，已满足不了老年人评估的需要，要求有一个更全面的评估方法，以发现老年人所有现存的和潜在的问题。1987年，美国国家健康研究院组织相关学科专家共同制定了老年综合评估，并作为老年医学一种新技术推广。在西方国家得到了广泛的应用，现已成为老年医学的核心技术，也是老年医学的精髓所在。老年综合评估是采用多学科方法来评估老年人生理、心理、社会等方面问题以及现有功能，根据患者及家属的需求和愿望，制订全方位的防治计划，以求治愈可逆性疾病、控制慢性病、强化身心与社会功能。老年综合评估的最终目标是改善老年人的功能状态，回归家庭、回归社会。要达到这一目标必须重视三点：(1)评估对象必须是具有康复潜力的虚弱老年人；(2)根据老年人的具体情况制订切实可行的防治计划；(3)医疗人员、家属及照顾人员共同监督防治计划的实施。
3．老年综合征(geriatric syndrome)：
上个世纪，英国学者Isaacs把常见于老年人的活动障碍、尿失禁和医源性等问题称为老年顽症(geriatric giants),后来又发展成为老年综合征[4]。它是指多种疾病或多种因素导致老年人发生同一种临床表现，既不能确定其发病部位，也无法用传统的病名来概括，需要全方面的评估和对症治疗的一类老年特有病态。常见老年综合征包括跌倒、尿失禁、谵妄、肌少症、衰弱、多重用药等。与慢性病相比较，老年综合征对身心健康和生活质量的影响更严重，值得临床高度关注。老年综合征是老年人在病态状态下最常见和最重要的临床表现，不仅导致失能、生活质量降低，而且使病情复杂化和严重化、住院时间延长、医疗费用和病死率增加，同时具有较高的共病率、住院率、致残率和病死率，是影响老年人日常生活能力最重要的疾病，现已成为老年医学重点关注的领域。
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四、四大原则[5]
1．全人医疗(holistic medicine)：
全人医疗是为老年人提供生理、功能、心理和社会等全方位的医疗保健服务，促进治疗的全面与完整。它的目的不仅是治疗疾病，还要解除患者的痛苦。医师"看"的不只是疾病，而是整个人。单靠诊疗疾病不能解决老年人的健康问题，唯有同时照顾生理、功能、心理和社会层面的需求，才能提高其满意度。从临床角度看，"以人为本"和"以患者为中心" ，一是要理解疾病、治疗疾病和预防疾病，这是一种纯技术性服务，是医师的必备技能；二是要理解患者、服务于患者和满足患者的需求，是一种艺术性服务，是医师的灵魂。虽然医师不能治愈大多数老年病，但能给老年人提供心理上和精神上的慰藉和照料。最好的医师是把有健康问题的人转变为能解决自身问题的人。因此，老年病医师应加强医学人文修养，先学做人、后学当医师，力争成为一名"以患者为中心" 、具备全人医疗理念的现代良医，而不是只会看病的医匠。
2．多学科协作诊疗(interdisciplinary team work)：
现代老年医学的中心思想是全人医疗，应照顾老年人生理、功能、心理、社会层面的需求。通过多学科团队的协作诊疗，不仅能适时提供全人医疗服务，而且多学科团队制订的防治计划比单一专业人员更有效，是照顾老年人的一条捷径。
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3．全程照料(continum of care)：
全程照料是指负责老年人后半生的医疗保健服务，包括疾病预防-疾病治疗-疾病康复-临终关怀等全过程，强调医疗管理的连续性即"无缝隙连接" 。由于老年人储备功能严重损害，容易发生病情急性变化，虽经急性期治疗已病情稳定，但体力和精力没有恢复，难以维持日常生活，需要相当一段时间的康复治疗才有可能恢复，如忽视后续的处理很容易导致失能。全程照料是避免老年人失能的最佳方法，也是照料老年人的一大特色。通过老年综合评估，根据病情和功能状况把老年人转移到合适的医疗机构(中期照料、长期照料、临终关怀等)继续治疗，目的是确保医疗的连续性和有效利用现有医疗资源。因此，全程照料要求老年病医师能全程参与预防医学、门诊追踪、急性医疗、亚急性康复、长期照料、和缓医疗及临终关怀的全过程。对于无症状者，主要进行健康普查和危险因素预防；有症状者重点是进行确诊；诊断新的疾病者主要是做好解释工作和进行治疗；慢病者要求控制病情、定期评估治疗效果；失能者应提供护理和生活照料。
4．注重生活质量(quality of life)：
生活在失能状态下，并非大多数老年人所愿。老年医学不仅是追求生命的延长，更注重生活质量的提升。主要通过老年综合评估，再进行衰老预防、康复学和护理学等方面的干预，以改善功能和提高生活质量。由于多数老年病无法治愈，过度医疗往往影响老年人生活质量，甚至加速死亡，同时浪费有限的卫生资源。因此，临床上采取任何诊断、治疗、护理等措施都要权衡利弊，考虑对生活质量的影响。只有利大于弊时，老年人才值得承受一定的风险，去使用这些措施以达到预期目的。总之，通过多方努力，最终期望老年人拥有健康的生活、正常的生活活动功能和较高的生活质量，并有尊严地面对死亡。
引用: 蹇在金. 现代老年医学理念1234 [J] . 中华老年医学杂志,2016,35 (8): 805-807.
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